Déclaration de sinistre - Accident de la circulation

Preneur d'assurance

Nature du sinistre

Date et lieu du sinistre

Expertise du véhicule assuré

Voiture de remplacement (uniquement dans un rayon de 100 km autour du Luxembourg)

(sous réserve de souscription de la garantie Assistance)
(uniquement avec Assistance Étendue)

Conducteur

uniquement à remplir si le conducteur n'est pas identique au preneur d'assurance

Voiture adverse

Propriétaire de la voiture adverse

Personnes blessées

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Bâloise Assurances Luxembourg
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